我们先看一组数据,2019年保险行业公布的保司理赔数据,理赔获赔率多数企业在95%以上;寿险理赔获赔率平均为91%,重疾险为86%;从拒赔原因来看,不如实告知是导致寿险和重疾险拒赔的主要原因,占比超过50%;基于数据来看,如实告知的规范操作是回归保障的重中之重。
今日话题:如实告知怎么做?

《保险法》规定,订立保险合同,保险人(指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司)就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人按照规定条件有权解除合同。保险消费者履行如实告知义务,既遵循了相关法律规定,也能够避免因未如实告知出现理赔纠纷。

针对如实告知的内容,消费者一般只需要遵循两个原则就好:
诚信原则。投保人购买保险时,对于保险公司在投保单中所询问的事项,尤其是实质性重要事实,应本着诚实守信的原则逐项如实填写,向保险公司真实反映被保险人的身体健康状况
询问告知原则。保单投保时投保人应根据事实对投保书中询问的内容进行告知。也就是保险公司问什么,我们就诚实回答什么。
举个例子,当投保健康险时,一般保单上会有“健康告知”内容,那么这就是保险公司要对你询问的一些内容,投保人需要根据实际情况进行回答。

拒赔。根据《保险法》第十六条规定,如投保人确实存在未如实告知事项,且影响核保结论,保险人可解除合同,拒赔。如果投保人因疏忽或过失未告知的情形下,法律规定未告知的事项必须满足“对保险事故的发生具有严重影响”的条件,保险公司才能拒付。
同时合同可能被解除。除了拒赔外,投保人不履行告知义务,双方当事人订立合同的基础丧失,保险公司就能取得法律赋予的合同解除权。同样,对于因疏忽或过失未告知的,法律规定必须具备“未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的条件,只有这样,保险公司才具有解除合同的权利。

“病早好了,不需要告知”
这里要分情况来看,如果是上呼吸道感染、急性胃肠炎,阑尾炎等未告知也影响不大;但如果是慢性病、重症疾病等,即使当时符合临床治愈,也存在较高复发的可能性,对承保影响较大,并存在无法获赔的风险。
“没住过院,不需要告知”
很多朋友(尤其年长朋友)主观认为自己身体健康,从未住过院,健康告知全填“否”。殊不知住院并不是判断疾病是否严重的标准,也不是判断能否承保的条件。如乙型肝炎、甲状腺结节等一般不需要特殊治疗,但可能会影响保险承保,导致加费、除外、延期甚至拒保,因此必须要如实告知。
“都是小毛病,告知太麻烦”
如果,自己的xx异常,告知了对核保结果不会有任何的影响,那么一定要选择如实告知,也许承保过程会麻烦一点点,但是就完全杜绝了将来保险公司抓着你没有如实告知的小辫子不放的风险。

有的朋友可能因为投保时一时疏忽或者不明状况未进行相关“如实告知”,又或者部分保险代理人为获取佣金,怂恿投保人投保时故意不如实告知,待保单生效后进行补充告知。针对这类情况该如何处理呢?
一方面,您要尽快和保险公司沟通,如果忽略告知的内容不影响承保,则可以进行补充,继续持有保障。另一方面,为防止代理人不当套取费用,保险公司也仍可能依据保险法对于投保时故意不如实告知的处理方式解除合同不退还保费,造成投保人损失。遇到这种情况,如果您保留被诱导投保的证据,提交到相关机构也可进行维权,得到解除合同退还保费的处理。

01
案情简介
2018 年 3 月 6 日邱某为自己投保重疾险,保额 40 万;4月28日其参加了公司体检,示甲状腺实性结节,但一直未下载打印体检报告;11月4日其在医院就诊时发现甲状腺有微小结节,建议其随诊;2019 年 3 月 28 日 随诊医生建议穿刺明确诊断,后穿刺活检确诊为甲状腺恶性肿瘤;5 月 6 日 邱某提供全部就诊资料、2018年4月体检报告,申请理赔;5月10日保司认为客户未如实告知并作出以等待期内首次发病为由拒绝赔付。后经纪人申请复议,5月21日经明亚理赔复议人员了解沟通,客户投保前体检报告身体状况良好,无相关疾病,建议客户提供投保前体检报告至保司理赔部。
客户主张:等待期内未规避公司体检,经复议人员指导客户主动且如实提供既往体检报告结果;虽等待期内发现甲状腺结节,但并未确诊为甲状腺癌,按合同约定应全额赔付。
保险人主张:客户未如实告知、等待期内首次发病,按合同约定拒赔。
调处结果
2019年7月23日 经保险公司、明亚后台、客户三方多次沟通调解:后达成共识:全额赔付 40 万。
延伸探讨
如客户在投保前已患有甲状腺结节:2016年体检报告中有明确说明、客户日常就诊记录中有明确的医保记录,则根据《保险法》第十六条第四款规定 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。